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Les Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles : le texte officiel

sur le site du Journal Officiel :

JORF n°0093 du 21 avril 2009 page 6839 texte n° 34

Ci-dessous, un extrait du texte

En document annexe : le texte intégral en téléchargement

DECISION Décision du 9 mars 2009 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la création d’un contrat type d’amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés

NOR : SASU0920082S

L’Union nationale des caisses d’assurance maladie, représentée par son directeur général, Vu l’article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale ; Après avis des organisations signataires de la convention mentionnée à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ; Après avis de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, Décide :

Article 1

Le contrat d’amélioration des pratiques visé à l’article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale est signé entre le médecin et le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de son lieu d’exercice principal.

Article 2

L’adhésion à ce contrat est volontaire. Il permet aux médecins qui le souhaitent de s’engager dans une démarche individuelle en cohérence avec les objectifs fixés par la loi de santé publique, conformément aux avis et référentiels émis par la Haute Autorité de santé. Les contrats signés en application de la présente décision sont conformes au contrat type joint en annexe 1. Le contrat type peut, par décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, faire l’objet d’un avenant pour tenir compte de l’évolution des données acquises de la science. Pour pouvoir souscrire au contrat, le médecin signataire doit être médecin traitant conventionné et installé en libéral dans la circonscription de la caisse à titre principal. De plus, son activité, au dernier jour du trimestre civil précédant la demande de conclusion du contrat, doit répondre à des conditions pour l’ensemble des indicateurs, notamment au regard de sa patientèle, définies dans une note méthodologique jointe en annexe 2.

Article 3

Les contrats qui ne respectent pas les présentes dispositions ou le modèle type national sont nuls et de nul effet.

Article 4

Lors de la demande de souscription au contrat, la caisse remet au médecin deux exemplaires du contrat type et une fiche lui présentant l’ensemble des objectifs ainsi qu’une analyse chiffrée de sa patientèle dans les domaines visés. Cette offre demeure valable deux mois. A l’expiration de ce délai, le médecin peut demander la mise à jour des données.

Article 5

Le contrat d’amélioration des pratiques individuelles ne peut être conclu avec l’organisme d’assurance maladie si le praticien a fait l’objet soit d’une condamnation définitive par les tribunaux en relation avec son activité professionnelle dans les trois ans qui précèdent la conclusion du contrat, soit d’une mesure de sanction conventionnelle dans l’année qui précède.

Article 6

La présente décision et ses annexes seront publiées au Journal officiel de la République française.

Annexe

ANNEXE 1

À LA DÉCISION : CONTRAT TYPE

Contrat d’amélioration des pratiques individuelles

Entre les soussignés : la caisse primaire d’assurance maladie de ................................... (adresse) ................................................................................ désignée comme " la caisse ", Et le Docteur ............................................................................... (adresse) ................................................................................ Numéro d’identification ............................................................. désigné comme " le médecin ", Vu les articles L. 162-5 et L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale ; Vu la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie ; Vu la décision du directeur de l’UNCAM en date du 9 mars 2009 relative à la création d’un contrat type d’amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés, il a été convenu ce qui suit :

Article 1er

Objet du contrat

Le docteur... et la caisse primaire de... conviennent de conforter leur implication dans la prévention, d’améliorer la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques et de promouvoir des prescriptions moins onéreuses à efficacité comparable. Leurs efforts s’articulent autour d’objectifs cohérents avec la loi de santé publique et tiennent compte des avis et référentiels émis par la Haute Autorité de santé. Dans l’intérêt des patients, les engagements du présent contrat sont soumis au respect de la liberté de prescription, les médecins étant tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins.

Article 2

Durée du contrat

Le contrat entre en vigueur le premier jour du trimestre civil suivant celui de sa signature. Il est conclu pour une durée de trois ans à compter de sa date d’entrée en vigueur.

Article 3

Engagements du médecin

Le médecin contractant s’engage : ― à consolider sa participation aux actions de prévention, en matière de vaccination contre la grippe, de dépistage du cancer du sein et de iatrogénie médicamenteuse ; ― à favoriser la qualité de la prise en charge de ses patients souffrant de diabète ou d’hypertension artérielle ; ― à promouvoir des prescriptions moins onéreuses à efficacité comparable conformément aux données actuelles de la science. Une liste d’indicateurs correspondant à ces engagements est jointe en annexe 1 au présent contrat. Les patients pris en compte pour l’élaboration et le suivi des indicateurs définis dans le présent contrat sont ceux qui ont choisi le docteur comme médecin traitant.

Article 4

Engagements de l’assurance maladie

4.1. Mise à disposition des données nécessaires à l’évaluation

L’assurance maladie s’engage à fournir chaque trimestre civil les données nécessaires au suivi du présent contrat.

4.2. Contrepartie financière

L’assurance maladie verse au médecin une contrepartie financière, tenant compte de la progression et de l’atteinte des objectifs du contrat, dont le montant est défini comme suit : 4.2.1. Pour chaque indicateur et pour la durée du contrat sont définis un niveau initial, un objectif intermédiaire et un objectif cible. Ces éléments figurent en annexe 1 au présent contrat. 4.2.2. A chaque date d’anniversaire du contrat, le niveau de chaque indicateur est constaté pour l’année qui vient de s’écouler. 4.2.3. Un taux de réalisation de l’objectif est calculé pour chaque indicateur. Ce taux est calculé comme suit : ― si le niveau constaté est inférieur à l’objectif intermédiaire, le taux de réalisation est proportionnel au progrès réalisé, sans toutefois pouvoir excéder 50 % ; ― si le niveau constaté est compris entre l’objectif intermédiaire et l’objectif cible, le taux de réalisation est inversement proportionnel à l’écart à l’objectif cible, majoré de 50 % ; ― si ce niveau constaté est égal ou supérieur à l’objectif cible, le taux de réalisation est égal à 100 % ; ― les formules correspondant à ces principes sont détaillées en annexe 2. 4.2.4. Une moyenne des taux de réalisation des indicateurs du champ " dépistage et pathologies chroniques " est calculée. Il en est fait de même pour le champ " optimisation des prescriptions ". 4.2.5. La contrepartie financière est versée chaque année dès lors que la moyenne des taux de réalisation pour chacun des deux champs est supérieure à 25 %. Dans cette hypothèse, elle est égale à 7 euros par patient multipliée par le taux de réalisation moyen. Ce taux est calculé en affectant au champ " dépistage et pathologies chroniques " une pondération de 60 % et au champ " optimisation des prescriptions " une pondération de 40 %. 4.2.6. La contrepartie ainsi déterminée est versée au médecin par la caisse après mise à disposition des données chiffrées et conformément aux termes de l’article 5 du présent contrat, dans un délai de quatre mois suivant la date anniversaire du présent contrat. 4.2.7. Pour le cas particulier de l’indicateur sur la prise en charge des hypertendus, le médecin déclare son résultat estimé à la CPAM.

Article 5

Suivi et accompagnement

5.1. Information des médecins par l’assurance maladie

L’assurance maladie informe le médecin sur les engagements liés au contrat et sur son fonctionnement.

5.2. Mise à disposition des données chiffrées par la caisse

Lors de la demande de souscription au contrat, la caisse a remis au médecin une analyse chiffrée de sa patientèle dans les domaines visés par les objectifs retenus. Elle lui fournit également chaque trimestre, conformément à l’article 4, les données nécessaires au suivi de son contrat. Pendant l’exécution du contrat, le médecin peut également demander un rendez-vous à un praticien-conseil auprès de la caisse pour tout élément d’information sur le suivi du présent contrat.

5.3. Bilan annuel

A chaque date anniversaire d’entrée en vigueur du présent contrat, la caisse transmet au médecin un tableau récapitulatif des données de l’année écoulée. En cas de désaccord sur les résultats communiqués, le praticien peut demander à être reçu par le praticien-conseil auprès de la caisse. A l’issue de cette rencontre, un bilan contradictoire est établi en deux exemplaires, qui sont adressés au directeur de la caisse. Dans un délai maximal de deux semaines à compter de la réception de ce document, le directeur de la caisse ajoute ses observations éventuelles sur chaque exemplaire et arrête le bilan établi contradictoirement. Un exemplaire est adressé au médecin.

Article 6

Résiliation

Le présent contrat peut être résilié à tout moment par le médecin, par lettre recommandée avec accusé de réception. Cette rupture prend effet à la date de réception par la caisse de la lettre de résiliation. En cas de fraude à l’assurance maladie, de fausse déclaration, d’abus de droit, de non-respect par le médecin d’une des obligations du contrat, la caisse peut résilier le présent contrat. Le directeur de la caisse notifie au médecin signataire sa décision motivée par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans ce cas, la rupture prend effet à l’échéance d’un délai d’un mois à compter de la réception de la notification par le praticien, à moins qu’il ne le suspende en présentant des observations en réponse, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. La caisse a alors, à nouveau, un mois à compter de la réception desdites observations pour répondre en infirmant ou confirmant sa décision de résilier.

Article 7

Litiges

Les difficultés ou litiges soulevés par la conclusion ou l’exécution du contrat peuvent faire l’objet d’une conciliation dans le cadre des commissions paritaires locales, réunies en formation médecins. Le médecin peut notamment solliciter ces instances en cas de désaccord sur le bilan annuel signé à l’issue de son entretien avec le médecin-conseil. Cette demande suspend les effets du contrat mais ne fait pas obstacle aux voies de recours juridictionnelles habituelles.

Fait à ..., le...

Le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie,

Le médecin,

ANNEXE 1

AU CONTRAT TYPE (1)

Objectifs du docteur ...

Date de signature du contrat : ... Date d’effet du contrat : ... Nombre de patients affiliés au régime général (hors section locale mutualiste) ayant déclaré le docteur.......... comme médecin traitant (MT) : Les niveaux initiaux ont été calculés sur les données du médecin observées jusqu’au ..............................................................................

Champ " Dépistage et prévention - suivi des pathologies chroniques "

.......

Fait à Paris, le 9 mars 2009.

Le directeur général de l’Union nationale

des caisses d’assurance maladie,

F. Van Roekeghem


Publié le vendredi 28 août 2009



Documents joints

 

Date de la dernière mise à jour :
lundi 11 août 2014

 

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